Psihoterapia evidence-based

Psihoterapia validata stiintificIdentificarea unor tratamente eficiente pentru copiii care suferă de tulburări comportamentale şi emoţionale este o problemă de mare actualitate în cercetarea din domeniul psihologiei clinice şi psihoterapiei.

Green paper-ul elaborat de Comisia Europeană în 2005: ”Improving the mental health of the population: toward a strategy on mental health for the European Union” arată că 27% din populaţia Uniunii Europene suferă de tulburări mentale (European Commission, 2005). Dintre acestea, devierile comportamentale ocupa un loc important, 3-5% din populaţie suferind de ADHD (hiperactivitate cu deficit de atenţie) şi 8-12% din populaţie suferind de tulburare de conduită (CD) sau de opoziţionism provocator (ODD). Din aceste motive, Comisia Europeană solicită statele membre şi candidate să participe activ la un dialog productiv privind sănătatea mintală şi la elaborarea unei platforme europene comune în domeniu. În acest context, realizarea în România a unei cercetări privind tulburările disruptive la copil devine o necesitate, aceste tulburări având o incidenţă semnificativă în rândul populaţei de vârstă şcolară.

Tulburările de comportament de tip disruptiv la copil, prin incidenţa mare pe care o au asupra populaţiei, au un impact social şi economic important nu numai asupra copiilor, ci şi asupra familiilor acestora, asupra profesorilor şi colegilor. Acest lucru se datorează caracterului externalizat al comportamentului disruptiv al acestor copii, de natură să perturbe activitatea tuturor actorilor din mediul în care se află. Astfel, eficientizarea tratamentului copiilor cu devieri comportamentale va avea efecte sociale importante legate de creşterea calităţii vieţii familiilor, profesorilor şi colegilor acestor copii.

Problematica cercetării eficientei psihoterapiei la copil este una de foarte mare actiualitate la nivel internaţional. Astfel, într-un articol publicat de H.G. Hair în 2005 în Journal of Child and Family Studies acesta face referire la sinteza realizată de Hoagwood în 2003 privind toate studiile controlate evidence-based publicate privind eficenţa psihoterapiei. Autorul a ajuns la fabuloasa cifră de peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii şi adolescenţi şi a 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 şi 2002. Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficienţei intervenţiei terapeutice, adică probabilitatea ca o terapie dată să producă efecte benefice în condiţii ideale (vezi Hair, 2005).

Într-un articol publicat de Bratton, Ray, Rhine şi Jones la sfârşitul anului 2005 în revista Professional Psychology: Research and Practice, publicatie ISI oficială a Asociaţiei Psihologilor Americani, autorii fac o trecere în revistă a tuturor studiilor metaanalitice realizate în ultimele trei decenii care au avut ca scop identificarea eficienţei psihoterapiei la copii. Dintre acestea, autorii citează şase revizii importante ale literaturii de specialitate (vezi Bratton, Ray, Rhine si Jones, 2005):

Toate aceste revizii și metaanalize arată interesul extrem de ridicat al comunităţii ştiinţifice internaţionale pentru studiul eficienţei demersului psihoterapeutic la copii. Cercetarea de faţă se înscrie pe această linie, dorind să se constituie într-un studiu privind eficenţa unui demers psihoterapeutic cu copii printr-o strategie combinată de cercetare: studiul clinic controlat este completat de analiza calitativă a procesului terapeutic.

Problema eficienţei psihoterapiei cu copii a fost multă vreme lăsată fără răspuns datorită constrângerilor etice care i-au împiedicat pe terapeuţii din acest domeniu să desfăşoare studii clinice randomizate. Prima metaanaliză privind eficenţa psihoterapiei la copii a fost realizată de Casey şi Berman în 1985. Ei au revizuit 75 de studii publicate între 1952 şi 1983 şi au ajuns la concluzia că copiii care au beneficiat de tratament au avut performanţe mai bune decât 76% dintre copiii din loturile de control. În 1995 Weisz şi colaboratorii au analizat 150 de studii controlate publicate între 1967 şi 1993 şi au obţinut rezultate similare. În 1990 Kazdin şi colaboratorii examinează 223 de studii publicate privind eficienţa psihoterapiei copilului, dintre care doar 102 erau studii clinice randomizate, iar rezultatele metaanalizei au arătat de asemenea eficenţa psihoterapiei copilului (vezi Bratton, Ray, Rhine and Jones, 2005 – Professional Psychology: Research and Practice).

În 1991 Kazdin identifica peste 400 de abordări în psihoterapia copilului. În 1996 Roth şi Fonagy sugerează că multe dintre aceste terapii reprezintă subclase ale unui număr mai mic de orietări: psihoterapia cognitiv-comportamentală, psihoterapia interpersonală, psihoterapia strategică şi sistemică, psihoterapia experienţială şi psihoterapia de grup. În 1996 Shirk şi Russell identifică trei orientări majore în psihoterapia copilului: psihodinamică, orientată pe client şi cognitiv-comportamentală. În clasificarea lui Roth şi Fornagy psihoterapia centrată pe client face parte din terapiile experienţiale (după Lis şi colab, 2001, European Psychologist).

Există două abordări importante în cercetarea privind eficienţa psihoterapiei la copii: studiile clinice randomizate şi studiile de caz.

  1. Studiile clinice randomizate pun întrebări şi furnizează evidenţă legată de eficienţa tratamentului luând în calcul rezultatele finale ale terapiei exprimate cantitativ. Acest design are însă o serie de limite: identificarea corectă a unor grupuri de control sau placebo, limitarea intervenţiei terapeutice oferite în timpul cercetării (de regulă la 16 săptămâni) etc. Ele se centrează pe mediile scorurilor obtinuţe de grupul de subiecţi, pe baza cărora se fac generalizări referitoare la eficienţa metodei psihoterapeutice testate.
  2. Studiile de caz sunt centrate pe pacientul individual. Ele nu au scopul de a generaliza la populaţia clinică, ci de a arăta eficienţa unei tehnici specifice pentru un anumit pacient şi de a studia procesul terapeutic în aspectele sale cele mai profunde.

Studiile clinice randomizate se finalizează cu elaborarea unui manual care cuprinde tratamentul standardizat pentru o anumită tulburare psihică. Acesta cuprinde indicaţii pentru terapeut privind ce simptom trebuie modificat, cu ce set de strategii şi în ce moment al tratamentului. Pentru psihoterapia copilului şi adolescentului au fost elaborate un număr mare de manuale care cuprind strategii orientate pe copil şi explicaţii ale diferitelor tipuri de probeleme. Unele dintre acestea sunt însoţite de casete video sau CD-uri. Problema este că majoritatea absolută sunt de orietare cognitiv-comportamentală (dupa Lis si colab, 2001, European Psychologist).

Realizarea unui manual este însă o muncă mult mai dificilă pentru un psihoterapeut de orientare experienţială decât pentru unul de orientare cognitiv-comportamentală, deoarece munca terapeutului în terapiile experienţiale de tip expresiv depinde foarte mult de personalitatea acestuia şi de alianţa terapeutică ce se stabileşte între terapeut şi copil.

  1. Evidenţe privind eficienţa psihoterapiei cu copii obţinute prin strategia cercetării rezultatelor (studii evidence-based)

Celebra metaanaliză realizată de Smith şi Glass în 1977 a cuprins, din 375 de studii, aproximativ 50 de studii legate de psihoterapia copilului şi adolescentului. Rezultatul global al cercetării a fost ca psihoterapia este eficientă, însă din păcate studiile legate de psihoterapia copilului nu au fost analizate separat (vezi Smith, Glass, 1977, American Psychologist).

În 1985 Casey şi Berman au utilizat metaanaliza pe 75 de studii controlate privind rezultatele psihoterapiei copilului între anii 1952 şi 1983. Au fost selecţionate doar acele studii care au folosit grupuri de control alcătuite din copii cu aceeaşi tulburare care nu au beneficiat de tratament. Copii aveau o vârstă sub 13 ani. Concluzia metaanalizei: copiii care au beneficiat de psihoterapie şi-au îmbunătaăţit capacitatea de adaptare comparativ cu copiii din grupurile de control.

În 1990 Kazdin, Bass, Ayers şi Rodgers au realizat o metaanaliză pe 103 studii privind psihoterapia la copii cu vârste între 4 şi 18 ani cu comportament disruptiv. În 72% dintre aceste studii se utilizase terapia cognitiv comportamentală, restul fiind pe terapie de grup, terapia prin joc şi terapie de familie. S-a constatat de asemenea că copiii care au beneficiat de psihoterapie aveau un comportament mai adaptat decât cei din grupurile de control (vezi Kazdin, 1991, Journal of Consulting and Clinical Psychology ).

În 1995 Weisz, Donenberget, Han şi Weiss au realizat o metaanaliza pe 150 de studii publicate între 1967 şi 1933 cu copii cu vârste între 2 şi 18 ani. Mărimea medie a efectului indica faptul că, dupa tratament, copiii care au beneficiat de terapie au rezultate mai bune decât cei din grupurile de control.

Aceste studii arată clar faptul că psihoterapia este eficientă la copil, depăşind semnificativ rata remisiei spontane a simptomelor.

În 1998, odata cu dezvoltarea curentului privind validarea empirică a tratamentelor psihoterapeutice, Kazdin şi Weisz vorbesc despre terapii eficiente pentru categorii de tulburări psihice la copii. În acest context, ei împart tulburările psihice la copii în două categorii: tulburări internalizate (anxietate şi depresie) şi tulburări externalizate (comportamentul disruptiv: hiperactivitate cu deficit de atenţie, tulburare de conduită şi opoziţionism provocator). Urmând această clasificare, studiile clinice controlate ulterioare arată că două programe de terapie cognitiv-comportamentală sunt eficente pentru tratamentul acestor tulburări: parent management training (PMT) şi problem solving skill training (PSST).

Într-un articol publicat în 2003 Hoagwood face o sinteză a tuturor studiilor controlate evidence-based publicate privind eficenţa psihoterapiei şi constată că până la acea dată s-au publicat peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii şi adolescenţi şi au fost 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 şi 2002. Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficienţei intervenţiei terapeutice, adică probabilitatea ca o terapie dată să producă efecte benefice în condiţii ideale. Problema este însă că aceste studii clinice controlate se centrează pe respectarea cu stricteţe a condiţiilor de cercetare: repartizarea aleatorie a pacienţilor în grupurile experimentale, utilizarea loturilor de control şi tratament fix după manual. În realitatea clinică însă lucrurile nu stau aşa şi acelaşi autor (Hoagwood, 2003) spune că 90% dintre serviciile reale de psihoterapie din clinici nu au nici o dovadă de eficienţă, deoarece condiţiile reale nu sunt nici pe departe cele din studiile controlate evidence-based: nu se pot lăsa pacienţi netrataţi pentru a constitui lot de control, terapeuţii experimentaţi nu lucrează după manual, etc. Din aceste motive, se înregistrează discrepanţe foarte mari între studiile clinice controlate şi practica clinică reală (vezi Hair, 2005, Journal of Child and Family Studies)

  1. Evidenţe privind eficienţa psihoterapiei cu copii obţinute prin strategia cercetării procesului terapeutic

Orientările psihoterapeutice majore (cognitiv-comportamentală, experienţială sau psihanalitică) sunt de fapt termeni umbrelă pentru un set complex de tehnici şi patternuri de interacţiuni psihoterapeutice. Pentru a înţelege de ce psihoterapia are efect şi cum este nevoie să privim mult mai atent ce se întâmplă de fapt în timpul şedinţei terpeutice. Mai exact, să descriem şi să măsuram ceea ce se întâmplă efectiv între terpeut şi copil în timpul şedinţei terapeutice. Cercetarea procesului terapeutic are ca scop studierea sistematică a proceselor interpersonale, emoţionale şi cognitive care facilitează schimbarea copilului în cadrul psihoterapiei.

În 1996 Shirk şi Russell au încercat să revizuiască studiile de acest gen, identificând doar 22 de studii publicate între 1946 şi 1993. Studiile publicate până în 1990 aveau o slabă bază metodologică, însă cele din ultima decadă au înregistrat un progres substanţial în analiza alianţei terapeutice şi a strategiilor de intervenţie prin utilizarea unor scale multiitem şi a unor tehnici de intervenţie multivariată.

În 1991 Smith, Acuna, Durlak şi Kaspar au propus un set de scale care măsurau procesul terapeutic în psihoterapia copilului, mai exact percepţiile terapeutului şi copilului privind tratamentul (centrate pe terapiile psihodinamice de lungă durată). În 1991 Russell, Greenwald şi Shirk au încercat să stabilească o relaţie între diferitele tipuri de interacţiuni verbale din timpul şedintelor terapeutice şi achiziţiile copilului pe planul limbajului. În 1992 Shirk şi Saiz au publicat un raport despre scalele de măsurare a alianţei terapeutice specifice pentru psihoterapia copilului. În 1994 Estrada, Russell, Durlak, Elling, Piette şi Jones publică prima scală de măsurare a participării psihoterapeutului şi copilului în procesul terapeutic, construită prin adaptarea scalei Vanderbilt Psychotherapy Process Scale pentru adulţi.

În prezent, cercetarea procesului terapeutic în psihoterapia copilului se centrează pe analiza proceselor de interacţiune şi a participării în terapie. Cu alte cuvinte, se pune accent în special pe analiza alianţei terapeutice ce se stabileşte între copil şi terapeut pe parcursul procesului terapeutic.

Cea mai recenta orientare în cercetarea din psihoterapie este identificarea relaţiilor terapeutice validate empiric mai degrabă decât a tratamentelor validate empiric. În acest sens, Divizia 29 a APA a desemnat o comisie (task force) de specialişti contemporani foarte cunoscuţi care are o dublă misiune: de a identifica elementele unei relaţii terapeutice eficiente şi de a identifica metodele eficiente prin care psihoterapia poate fi adaptată la particularităţile pacientului individual. Cea mai importantă lucrare a acestei comisii a aparut în 2002: Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients, fiind coordonată de preşedintele comisiei, profesorul J.C. Norcross.

Alianţa terapeutică are un rol esenţial în succesul oricărui tip de demers psihoterapeutic.

Cea mai cunoscută definiţie a alianţei terapeutice este dată de Bordin în 1979. Alianţa este vazută ca fiind alcătuită din trei componente interrelaţionate: consensul clientului şi terapeutului în privinţa scopurilor tratamentului (Goal); consensul clientului şi terapeutului în privinţa cum să ajungă la aceste scopuri (Task); dezvoltarea unei relaţii între terapeut şi client (Bond). Aceasta conceptualizare implică o structură factorială caracterizată printr-un factor general al alianţei şi trei factori secundari, fiecare corespunzându-i uneia dintre cele trei componente.

Cercetarea din psihoterapia adultului din ultimele două decenii a dus la construirea mai multor metode de măsurare a alianţei terapeutice, cele mai cunoscute fiind: Working Alliance Inventory (WAI), California Personality Alliance Scale (ALAPS), Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq), The Vanderbilt Scales (VPPS, VTAS). În psihoterapia copilului însa acest stadiu nu a fost încă atins decât sporadic.

Relaţia terapeutică joaca un rol critic, esenţial în psihoterapia copilului, aşa cum reiese dintr-o serie de cercetări recente: Goldfriend (1988), Shirk şi Saiz (1992). Deoarece copiii nu vin singuri să solicite terapie, adesea nu recunosc sau nu sunt conştienţi de existenţa problemelor şi de cele mai multe ori sunt în dispută cu părinţii privind scopurile psihoterapiei, formarea alianţei terapeutice devine piatra de încercare pentru terapeut în orice tip de terapie, chiar şi în terapiile cognitive-comportamentale şi cu atât mai mult în cele psihodinamice şi experienţiale. Spre exemplu, Kendall (1991) spunea ca o relaţie terapeutică pozitivă este esenţială în terapia cognitiv-comportamentală cu copii. O relaţie terapeutică puternică este esenţială într-o terapie validată empiric pentru a ne asigura că pacientul primeşte o doză adecvată de tratament (vezi Shirk, Karver, 2003, Journal of Consulting and Clinical Psychology).

În 2005 Kazdin, Marciano şi Whitley publică în Journal of Consulting and Clinical Psychology  rezultatele unui studiu legat de importanţa alianţei terapeutice în tratamentele evidence-based la copiii cu tulburări disruptive de comportament. În studiu au fost cuprinşi 185 de copii, 47 fete şi 138 baieţi, cu vârsta între 3-14 ani, diagnosticaţi cu comportament opoziţional, agresiv şi antisocial. Au fost măsurate diferitele alianţe (copil-terapeut şi părinte-terapeut), din ambele puncte de vedere, în două momente ale terapiei (la jumătatea tratamentului şi la final). Ambele tipuri de alianţă terapeutică au corelat semnificativ cu schimbarea terapeutică. Alianţa puternică a fost asociată cu schimbarea semnificativă în comportamentul copilului (vezi Kazdin, Marciano şi Whitley, 2005).

Cea mai cunoscută scală de măsurare a alianţei terapeutice în terapia copilului este The Therapeutic Alliance Scale for Children (Shirk & Saiz, 1992). Scala are două forme (pentru copil şi pentru terapeut), fiecare a câte 12 itemi referitori la măsura în care copilul îl consideră pe terapeut ca pe un aliat, îi place să petreacă timp cu el şi simte că poate să-i spună terapeutului despre problemele sale. Itemii din scala pentru terapeut se completează pe o scală de tip Lickert cu 7 trepte iar cei din scala pentru copil pe o scală cu 4 trepte (vezi Kazdin, Marciano şi Whitley, 2005).


Reclame

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Google

Comentezi folosind contul tău Google. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s