Gestionarea comportamentelor problemă şi a emoţiilor negative în cazul copiilor cu tulburări de dezvoltare: Sfaturi practice – Ghid pentru părinţi

Psihoterapie copilGestionarea comportamentelor neadecvate şi a emoţiilor negative ale copiilor sunt adevărate provocări pentru toţi părinţii, deopotrivă. Când copilul manifestă cu regularitate astfel de comportamente şi experimentează în mod frecvent emoţii negative (toate acestea fiind manifestări ale unor diferite tulburări, cum ar fi tulburările pervazive de dezvoltare, tulburările disruptive ale comportamentului, ADHD etc.), situaţia devine şi mai dificilă şi poate părea imposibil de gestionat.

Mai jos veţi găsi un scurt ghid elaborat pentru a veni în întâmpinarea părinţilor care se confruntă cu astfel de probleme.

 

Nu anticipaţi ceea ce îşi doreşte şi nu veniţi în întâmpinarea nevoilor copilului în detrimentul limbajului sau al comunicării funcţionale!

Să anticipaţi ce îşi doreşte şi să-i oferiţi ce are nevoie a fost adecvat la un moment dat, când copilul dvs. era bebeluş şi a veni în întâmpinarea nevoilor lui i-a asigurat supravieţuirea şi creşterea. Când copilul mai creşte (în jurul vârstei de 12 luni) foloseşte gesturi, arată, indică spre obiectele dorite astfel încât să ne dăm seama ce-şi doreşte (deci face un efort în a-şi exprima nevoile şi dorinţele). Pe măsură ce se dezvoltă (18-24 de luni), adecvat este să vorbească, să ceară folosind sunete, cuvinte sau propoziţii simple. A nu-i permite să facă acest lucru e echivalent cu a nu-i permite să crească. De aceea este necesar să stimulaţi dezvoltarea limbajului copilului, iar situaţiile în care anticipaţi că îşi doreşte ceva anume sunt situaţii propice pentru a face acest lucru, deoarece copilul este motivat să vorbească. Însuşirea limbajului în cazul unui copil cu tulburări de dezvoltare necesită un efort considerabil din partea acestuia şi răbdare, perseverenţă şi consecvenţă din partea dvs. Nu de puţine ori, pus în faţa unei astfel de situaţii (a verbaliza), copilul va manifesta un comportament problematic (va refuza să repete sunetul sau cuvântul cerut, va plânge sau va ţipa, toate aceste pe bună dreptate – îi este foarte dificil să facă acest lucru), iar a renunţa la a-l determina să emită sunetul sau cuvântul respectiv pentru a evita amplificarea emoţiilor negative şi disconfortul creat, nu este o soluţie. Pe de altă parte, pe măsură ce limbajul lui se dezvoltă şi învăţa cum să-şi exprime nevoile, frustrarea şi crizele lui de furie se vor diminua.

Centraţi-vă pe ceea ce face, nu pe ceea ce nu face!

Suntem înclinaţi să observăm deficienţele, lipsurile, defectele, comportamentele negative şi ne este greu să observăm şi să evidenţiem calităţile, abilităţile şi comportamentele pozitive ale unei persoane. Suntem centraţi pe a observa ce NU face bine şi ignorăm ceea ce face bine, iar acest lucru se întâmplă din următoarele motive:

  • atunci când copilul dobândeşte o abilitate nouă, uităm cât de dificil i-a fost să şi-o însuşească şi ajungem să ignorăm acea abilitate deoarece ni se pare ceva firesc, având în vedere vârsta pe care o are (aplicând extincţia riscăm ca abilitatea respectivă să se piardă)
  • centrându-ne pe negativ, avem un fals sentiment al controlului (“sunt atent la tot ce nu merge pentru a putea aborda aceste probleme”). Observarea comportamentelor deficitare şi a celor indezirabile ne ajută să ne stabilim obiectivele şi să elaborarăm strategii eficiente de intervenţie, dar, pe de altă parte, acordând atenţie comportamentelor indezirabile, nu vom face altceva decât să creştem probabilitatea manifestării acestora. De asemenea, centrându-ne doar pe comportamentele deficitare ale copilului, uităm să ne bucurăm pentru reuşitele sale. Şi nu în ultimul rând, centrându-vă pe ceea ce copilul dvs. poate să facă, îl ajutaţi să-şi dezvolte sentimentul că este capabil, ceea ce va duce la diminuarea evitării de a se angaja într-o sarcină pe viitor. De aceea, în intreactiunea cu copilul dvs., străduiţi-vă să formulaţi de 5 ori mai multe comentarii pozitive decât negative.

Este important să folosim drept etalon comportamentul şi abilităţile copiilor de aceeaşi vârstă (vârstă cronologică), dar este esenţial să comparăm copilul doar cu el însuşi în diferite etape ale dezvoltării sale (ceea ce face acum în comparaţie cu ceea ce făcea cu câteva luni în urmă), deoarece fiecare copil este unic (se dezvoltă într-un mod diferit de al celorlalţi şi evoluează în ritmul său).

Evitaţi şantajul şi “cumpărarea” comportamentului în schimbul unei recompense!                           (“Dacă te urci pe bicicletă, îţi dau o bomboană!”/”Dacă nu mai ţipi, vei primi o îngheţată”)

Deşi poate părea că asta facem la începutul terapiei (şantajăm şi “cumpărăm” comportamentul copilului) în realitate se întâmplă cu totul altceva – răsplătim/recompensăm comportamentele dezirabile şi eforturile copilului. Recompensăm copilul atunci când face ceea ce îi cerem, dar mai ales când manifestă un comportament dezirabil spontan (Ex. din proprie iniţiativă strânge jucăriile şi le pune în cutia pe care tocmai a răsturnat-o). Niciodată nu folosim formulări de genul: “Dacă vii pe scaun îţi dau o bomboană!” pentru că asta înseamnă fie că  am “scos la bătaie” recompensa în momentul în care copilul a emis deja un comportament problemă (nu vrea să vină pe scaun, ţipă etc.), fie anticipăm că nu va veni şi încercăm să-i “cumpărăm” comportamentul. Evitarea sarcinii sau noncomplianta, însoţite uneori şi de manifestarea unor comportamente problemă (ţipă, plânge, loveşte etc.) apar din mai multe motive:

  • eforturile copilului de până atunci nu au fost suficient apreciate/recompensate;
  • gradul de dificulatate a sarcinii este prea ridicat sau prea scăzut;
  • sarcina este plictisitoare;
  • pur şi simplu copilul a obosit;
  • comportamentul problemă a fost recompensat

Atunci când principiile comportamentale sunt aplicate greşit, copilul învaţă cum să manipuleze comportamentul altcuiva. Vom lua ca exemplu un copil cu crize de furie pe care părinţii încearcă să le controleze spunându-i: “Dacă nu mai ţipi, vei primi o îngheţată!” . Copilul se linişteşte şi primeşte îngheţata, învăţând astfel că pentru a primi atenţie, îngheţată sau orice altceva, trebuie mai întâi să ţipe/lovească. Copilul va începe să manifeste comportamentul problemă atunci când simte că ne aflăm într-o situaţie “delicată”. Exemplu de astfel de situaţii pot fi următoarele:

  • a observat că pe stradă obţine mai repede ceea ce doreşte pentru că încercăm să evităm crizele ca să nu atragem atenţia oamenilor;
  • înainte de culcare, pentru că suntem obosiţi şi ne dorim să adoarmă cât mai repede;
  • în timp ce ne uităm la un film sau citim şi avem nevoie de linişte etc.

În aceste situaţii ne este mult mai greu să tolerăm comportamentul copilului şi suntem tentaţi să negociem totul în schimbul unei recompense (“Dacă nu mai ţipi, primeşti o îngheţată!”). Suntem tentaţi să credem că acel comportament va apărea cu o frecvenţă din ce în ce mai mică, dar în realitate se întâmplă exact contrariul. El învaţă un comportament care poate fi formulat astfel: “Dacă vreau să obţin ceea ce-mi doresc, trebuie mai întâi să mă comport urât!”

Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul în care copilul este mai puţin dezvoltat cognitiv, şi în loc să-i spunem “dacă nu mai ţipi, vei primi o îngheţată”, îi oferim pur şi simplu o îngheţată imediat ce se linişteşte. O strategie eficientă ar fi schimbarea contingenţelor, astfel încât să-i putem oferi copilului recompensa (îngheţata, în cazul nostru) înainte ca acesta să manifeste comportamentul problematic.

Acceptaţi că are motive întemeiate pentru a simţi într-un anume fel!

A accepta că are motive pentru a se simţi într-un anume fel nu este acelaşi lucru cu a fi de acord că simte şi se comportă aşa! Făcând acest lucru îi transmiteţi că îl iubiţi indiferent de felul în care se comportă şi că îl acceptaţi pe el ca persoană, dar nu şi modul în care se comportă.

Atunci când noi reuşim să ne păstrăm calmul în momentul în care copilul manifestă un comportament problemă, oferim modele pozitive  de comportament. Acelaşi lucru se întâmplă şi atunci când nu reuşim să rămânem calmi, din păcate (oferim modele negative de comportament).

 

Evitaţi să vă subminaţi autoritatea!

Atunci când unul dintre dvs. formulează o cerere, celălalt nu intervine! Cel care va gestiona un eventual comportament problemă/refuz este tot cel care a formulat cererea.

Atunci când unul dintre dvs. are dificultăţi în a gestiona un comportament problemă, ajutorul şi sugestiile din partea celuilalt vin în absenţa copilului (discutaţi într-o altă cameră despre posibilele soluţii şi reviniti pentru a gestiona situaţia problematică). Evitaţi să intraţi în conflict în prezenţa copilului.

Recompensaţi mai mult la început!

Recompensaţi foarte des la început pentru a ajuta copilul să-şi însuşească un comportament sau o abilitate nouă şi folosiţi-vă de întăritorii primari (alimente) şi recompensele materiale (jocuri, jucării etc.) pentru a creşte motivaţia copilului, dar după ce aceste abilităţi/comportamente au fost inusite, menţinerea şi generalizarea realizaţi-o după următoarele reguli:

  • faceţi trecerea de la întăritorii primari şi recompensele materiale la recompensele sociale (“bravo, te-ai descuracat foarte bine!”) şi consecinţele logice şi naturale (de ex. “nu te urci pe bicicletă, mergi pe jos, eu nu te iau în braţe”/“pentru că te-ai urcat pe bicicletă o să ajungem mai repede acasă şi vom avea timp să ne şi jucăm”; de asemenea, faceţi trecerea de la recompensele extrinseci la cele intrinseci (să-şi dorească să înveţe pentru că este curios, pentru a fi mai deştept, inclusiv sentimentul ca este capabil – “am reuşit să fac asta”);
  • frecvenţa acordării recompenselor scade progresiv; comportamentul o dată însuşit nu mai trebuie recompensat de fiecare dată (întărire continuă), ci doar din când în când (întărirea intermitentă la intervale fixe/variabile sau în proporţii fixe/variabile).

Întăririle la intervale/în proporţii fixe sunt eficiente la început, dar pentru ca rezultatele să se menţină pe termen lung este necesar să creşteţi intervalele/proporţiile la care oferiţi recompensa sau să elaboraţi un program de întărire la intervale/în proporţii variabile.

Aveţi grijă când şi cum aplicaţi extincţia!

Extincţia se referă la faptul că un comportament care înainte era recompensat, nu mai primeşte recompensă.

Aplicarea extincţiei în cazul unei abilităţi abia însuşite, fără a face trecerea de la întărirea continuă la cea intermitentă, va duce la stingerea comportamentului sau abilităţii respective.

De asemenea, în momentul în care vă hotărâţi să treceţi în extincţie un comportament problemă este foarte important să vă alegeţi momentul potrivit, să fiţi pregătiţi psihic pentru a face faţă situaţiei respective, să puteţi tolera ţipetele, plânsul sau accesele de furie ale copilului, astfel încât să nu cedaţi insistenţelor sale. Stingerea unui comportament problemă se realizează mult mai repede dacă extincţia este aplicată după ce comportamentul a fost intaririt continuu (de ex., copilul primea atenţie de fiecare dată când manifesta comportamentul problemă), şi mult mai lent dacă întărirea a fost oferită intermitent (copilul se aşteaptă să cedaţi la un moment dat).

De asemenea, este bine de ştiut că imediat ce un comportament problemă va fi trecut în extincţie, în prima fază va avea loc o intensificare a acestuia, deoarece copilul încearcă să obţină ceea ce era obişnuit să primească. Să cedaţi în momentul în care observaţi intensificarea comportamentului va duce la agravarea comportamentului problemă, acesta devenid şi mai rezistent la intervenţie (de ex., dacă pentru a obţine atenţie/jucria dorită copilul a plâns/a ţipat 5 minute şi apoi aţi cedat, data viitoare va plânge şi mai mult pentru că se aşteaptă ca la un moment dat să cedaţi din nou).

 Abordaţi situaţiile care îi provoacă disconfort!

Este esenţial să-i cereţi terapeutului să abordeze situaţiile care îi crează disconfort copilului dvs. Astfel de situaţii pot fi: schimbarea locului în care sunt amplasate diferite obiecte prin casă, schimbarea traseului, consumarea unor alimente noi, zgomotul emis de diferite aparate – maşina de spălat, mixer, feon, aspirator, casa de marcat sau zgomotul din spaţiile publice – mall-uri sau magazine, toboganele, purtarea anumitor haine etc.

Dacă la începutul terapie se recomandă evitarea acestor situaţii, pe măsură ce copilul creşte din punct de vedere cognitiv, este necesar să fie expus acestor situaţii, desensibilizarea realizându-se de către terapeutul copilului şi, ulterior, continuată de dvs. sub atenta lui îndrumare.

În cazul în care nu vor fi abordate acestea aspecte, ele vor avea ca efect invalidarea copilului odată cu trecerea timpului şi limitarea vieţii sociale a întregii familii.

Fiţi consecvenţi în aplicarea consecinţelor!

Nicoleta Dalu

Psiholog clinician, psihoterapeut – Minnie Psychological Center

Reclame

Depresia la copil

Psiholog BucurestiDepresia este una dintre cele mai frecvente tulburări psihice de-a lungul întregului ciclu de viață al omului. În 2006, Costello & colab. realizează o metaanaliză a celor mai importante studii epidemiologice publicate până în acel moment și constată că aproximativ 2,8% dintre copiii cu vârsta sub 13 ani îndeplinesc criteriile unei tulburări depresive. (Costello & all., 2006) În Statele Unite, potrivit datelor publicate în 2014 de Institutul Național de Sănătate Mintală, 4,8% dintre adolescenții cu vârste cuprinse între 12 și 15 ani  și 2,8% dintre copiii cu vârste cuprinse între 8 și 11 ani sunt diagnosticați cu depresie majoră.

Deși nu sunt date statistice privind numărul cazurilor de depresie la copiii și adolescenții din țara noastră, un raport din 2014 al European Health for all Databases (HFA-DB) situează România pe locul doi în Uniunea Europeană în privința numărului de cazuri diagnosticate cu tulburări psihice, dintre aceștia 1 din 15 oameni suferind de depresie majoră.

Depresia la copil îi afectează acestuia dezvoltatea atât pe plan comportamental, cât și pe plan emoțional și academic. Ea este adesea însoțită de lipsa aptitudinilor sociale, un număr ridicat de conflicte interpersonale, o rată crescută a absenteismului școlar și părăsirea timpurie a școlii. (Fruhe, B. & all., 2012)

Fără tratament, depresia la copil va recidiva în adolescență sau în prima parte a vieții adulte. Astfel, Harrington raporta în 1988 o rată a recurenței de 40% a depresiei în termen de 5 ani,  la copiii care au manifestat primul episod depresiv înainte de 14 ani. (Harrington & all, 1988).

Termenul de depresie este de curând introdus în psihopatologia copilului. Până acum treizeci de ani nici nu se pomenea de depresie la copii. Astfel, spre sfârşitul anilor ’50 teoria psihanalitică, dominantă în acea perioadă, pleca de la ideea că depresia adultului îşi are izvorul în sentimentul de vină produs de instanţa superioară a personalităţii (superego). Copilul însă nu are un superego prea dezvoltat (deoarece această instanţă se formează spre adolescenţă), ceea ce înseamnă că el este incapabil să trăiască genul de tulburare depresivă specific adulţilor.

În 1974, Cytryn & McKnew au demonstrat că la copil pot apărea o serie de probleme comportamentale care sunt “echivalentul” depresiei adultului. Autorii au denumit această formă depresie mascată şi includeau aici o gamă extrem de largă de simptome, de la anxietate la delicvenţă. Singura idee promovată de ei care merită reţinută este aceea că simptomele unei tulburări psihice la copil pot fi cu totul diferite de cele ale adultului.

În 1978 Lefkowitz & Burton au lansat ideea că o serie de simptome asemănătoare cu cele ale adultului pot apărea şi în copilărie, însă ele pot fi fenomene ale dezvoltării normale ce se vor disipa în timp.

Abia în 1980, în DSM-III, Asociaţia Psihiatrilor Americani statuează ideea că nu numai este corect să se vorbească de depresie la vârsta copilăriei, dar chiar şi simptomatologia este aproape identică cu cea a depresiei adultului. În ediţia revizuită a aceluiaşi manual (DSM-III-R, 1987) este descrisă în detaliu depresia copilăriei.

O orientare relativ recentă în domeniul psihopatologiei dezvoltării (Cantwell, 1990) priveşte depresia copilului ca pe un construct ipotetic legat de un grup de simptome observabile. Definiţia operaţională a acestui construct se determină pe cale empirică în funcţie de vârstă. Unele dintre simptome pot fi aceleaşi cu cele ale adulţilor cu tulburare depresivă, în timp ce altele pot fi specifice copilului de o anumită vârstă. Oricare dintre simptome, luat singur, poate fi considerat un fenomen normal de dezvoltare. Combinaţiile variate însă sau frecvenţa simptomelor poate fi un indicator de psihopatologie la o anumită vârstă.

Un episod depresiv în copilărie are o durată în medie de 7 până la 9 luni şi aproximativ două treimi dintre aceşti copii vor manifesta şi alte episoade recurente în viaţa adultă (Kovacs, 1989).

Un episod depresiv major la copil apare atunci când acesta prezintă pe o perioadă de cel puţin două săptămâni o dispoziţie depresivă, pierderea interesului pentru mediu şi/sau iritabilitate. În plus, apar încă patru dintre următoarele simptome: scade în greutate, are tulburări de somn, agitaţie psihomotorie sau retardare pe plan psihomotor, oboseală, stimă de sine scăzută sau vină excesivă, probleme de concentrare şi gânduri sau/şi tentative de suicid. Copiii de vârstă prepuberală (9-12 ani) pot manifesta adiţional preocupări somatice, halucinaţii auditive şi/sau anxietate.

Cercetările au arătat că simptomele depresiei infantile diferă foarte mult în funcţie de vârstă şi sex. Astfel, copiii până la 10 ani manifestă în special tristeţe, semne vegetative, retragere socială şi acuze somatoice (Turner, S., 1992). Băieţii de vârstă şcolară mică adaugă acestei simptomatologii discuţii cu teme de suicid, iar fetele manifestă anxietate şi idei de persecuţie (Achenbach & Edelbrock, 1983).

În diagnosticarea depresiei la copil este foarte important să facem diferenţierea între:

  1. Un singur simptom al dispoziţiei depresive. Dacă acesta apare izolat este considerat o reacţie normală, de durată limitată, la o varietate de stimuli din mediu.
  2. Sindrom, sau un cluster de simptome ce implică dispoziţia depresivă.
  3. Tulburare, care cuprinde sindromul însoţit de dificultăţi sociale şi educaţionale.

În toate cele trei situații, dacă apar semnele depresiei este foarte important pentru părinți să solicite consultul unui psiholog sau medic psihiatru.